现场概况-第四天 中美高级精神分析治疗师连续培训项目（秋季班第四期毕业季）

开始与结束:对青少年精神分析心理治疗改变过程的思考

主讲：Kenneth Barish教授

翻译：李航

开场

很开心今天能和大家进行这场讲座，我也很遗憾，不能和大家在武汉见面。我非常享受在武汉的教学项目。大家都非常得热情。我在中国有了很多新的友谊，与我的翻译、与我的学员、与中方教师。在武汉参加中美班得教学培训，是我职业生涯的一个亮点。我很期待能和大家在武汉见面。

那么这一次讲座也是为了缅怀我的朋友和同事Horst Kachele教授。他是我到武汉后，遇到的**位教师团队的成员。当时是在酒店的大堂，他在讲精神分析的事情。他是特别的热情、博学。后来在上海精神分析大会上，我们有几次交流。他读了我的讲座文稿，对我提出一些批评指正，也鼓励我。对于他的离世，我非常得伤心，希望有更多的机会去了解他。

青少年精神分析的视角

在《性学三论》（1905）的第三篇文章《青春期的转变》中，弗洛伊德确定了青少年的两个基本任务：（1）摆脱父母的权威和（2）“寻找客体”。

安娜 · 弗洛伊德（1958）扩展了这些思想。在青少年的健康发展中，“潜伏期的适应”必须被抛弃。青少年的精神病理表现为不同的形式。这些形式都有一个共同点，那就是不愿长大。

沙利文（1953）认为，青春期的情绪健康需要一个自我系统的发展，这个系统使得“人际经验的具有*广泛的可能性”。青少年发展的失败包括“限制生活自由……限制与他人的接触和兴趣受限”，以及“刻板印象”和“虚伪社交礼仪”，这些降低了青少年的人际焦虑，简化了经验，而成熟的人际关系被表面上的人际接触所取代。

……

这些关于青少年发展的理论有所不同，特别是在青少年经历的优先性方面，但它们并不相互排斥。在我看来，把它们看作是不完整的、可累加的和重叠的，也就是说，把它们看作是不同视角。

治疗过程

基于这些心智发展理论，我将提出一些关于青少年和年轻人的心理治疗过程的想法。我在以前的讲座中提出了关于这个主题的想法，现在我想简要回顾和扩展一下。然后，对如何开始治疗，以及成功的治疗是如何结束提出一些建议和反思。

在我们的日常工作中，青少年呈现出复杂的临床问题。他们的沮丧可能被伪装或否认，被愤怒和违抗掩盖，或者被漠不关心的表象掩盖。如果他们已经变得叛逆，在他们的背叛之下(或者伴随着叛逆) ，他们的气馁仍然存在，现在更加深藏不露。

导致他们气馁、理想幻灭和孤独的*常见的原因是父母严厉或持续的批评。

如何开始

什么是青少年和年轻人心理动力治疗的良好开端？

青少年往往是不情愿的病人，被学校或父母要求与我们交谈。许多青少年从一开始就不觉得(或者不想感觉)他们“需要”治疗; 他们可能认为治疗是软弱或羞耻的表现，是他们有问题的证据，这种感觉甚至在成功的治疗过程中也会持续存在。(年轻人通常更愿意承认他们需要帮助。)

出于这个原因，我经常以这样的问题开始我的**次治疗: “今天来这里和我谈话，你感觉怎么样，你认为这是个好主意，还是不是个好主意? ”带着这个问题，他们的矛盾心理和对治疗过程的抵触变成公开的，从一开始就可以进行讨论和理解。

作为治疗师，我们永远不应该低估这个*基本、*普遍的治疗过程的重要性——倾听和感到被理解。

许多青少年认为他们的父母和老师对他们苛刻和不公平。他们的抱怨往往是有道理的。然而，有时候，从我们的角度来看，他们的父母和老师可能并不是不公平的。大多数情况下，青少年和他们的父母都有合理的担忧。青少年治疗中存在着一种持续的、困难的紧张关系——如何理解和”验证”青少年的观点，同时也挑战他们理解他人的观点，并改变他们对权利的态度和不合理的要求。

良好的开始，是我们以某种方式“加入”他们。我们表达了对他们的欣赏，比如他们生活中的压力，他们的关注和他们的委屈。

在**咨询，我向青少年和年轻人询问他们的兴趣和目标。如果我们足够努力地去寻找，我们会发现，即使是在极度沮丧、幻想破灭、目中无人、自我毁灭的青少年和年轻人身上，也会有一些兴趣和想要做好事的愿望，不管这种动机被掩埋得多么深。

通常，当我们与青少年患者交谈时，我们会发现他们的智力、创造力、努力和性格，以及对他人表现出的善意和体贴(这些品质，他们的父母和老师经常忽视，青少年自己也可能无法欣赏)。当我们承认这些品质时，许多青少年感到被深深地理解了。

什么是青少年治疗的**结局？

所有这些描述都是真实的，它们都是对一个复杂治疗过程的观点。尽管我们很想构建一个理想的模式，但青少年心理治疗并没有一个明确的终点，也没有一个易于识别的结束过程。根据我的经验，成功的青少年治疗通常会逐渐结束，因为青少年会感到自己越来越有能力，越来越有希望，越来越自信。

当青少年更多地投入到生活中，更少地感到沮丧，回避和退缩时，治疗就结束了。当青少年更有弹性，能够更快地从挫折和失望中恢复过来，当自我毁灭行为减少，当家庭关系改善，当他们不那么愤怒和挑衅，当他们在学校表现更好时，治疗就结束了。

治疗结束的时候，我总是会开诚布公地邀请青少年，无论在任何时候、出于任何理由、甚至只是简单咨询，都欢迎再次回来。

……（案列省略）

结束：婴儿观察和精神分析心理治疗中的分离与哀悼

主讲：Vivienne Elton教授

翻译：尚远

大家好，欢迎每一个人来到我们今天课堂的现场。今天很高兴又在这儿跟大家相逢，欢迎大家来到我们今天的讲座，在课堂的*后我们会留出充分的时间，大家提问来讨论。今天讲座这个题目是关于结束，关于“婴儿观察和精神分析心理治疗中的分离与哀悼”。

奥格登（Ogden，2000）在文章《哀悼的艺术》（The art of mourning）中写到了哀悼以及挽歌的创作：

“一首挽歌，如果要成功的话……必须捕捉它自己的声音，不是已经失去的声音，而是在经历丧失的过程中获得生命的声音，一个因经历死亡而充满活力的声音。新的声音不能代替旧的声音，也不试图取代旧的声音；一个声音，一个人，一个人生活的某个方面不能取代另一个方面。但我们可以感觉到，新的声音一直以某种方式存在于旧的声音中，就像一个孩子以某种方式存在于他的祖先中，并通过他们的生命和死亡而重获新生。”

奥格登的话对于精神分析来说是鞭辟入里的，在精神分析中，病人成为了与精神分析师持续对话的一部分。进入分析会使病人和分析师都面临丧失的风险。计划中的结束或结束阶段是一个重要的时期，在这段时间里，我们可以道别，以及修通即将凸显的丧失和抛弃的体验，以及其他更原始的经验。

之所以选择结束这个主题，是因为这是心理治疗培训项目的*后一个系列，它代表着项目的结束，实际上也是我们一同工作的结束。

今年是非常不寻常的一年，因为新冠肺炎疫情正在持续。令人遗憾的是，我们无法亲自见面，也不能互相道别。

这篇文章将检视结束心理治疗和婴儿观察的体验，也包括对*后分离时必然发生的哀悼的描述。

在精神分析文献中，关于心理治疗结束的文字相对较少，尽管这一阶段中病人的体验是深刻的。米歇尔（Mitchell，1997）指出，“关于分析结束的有用文献比关于工作的任何其他主要方面的文献都要少”。在大多数心理治疗师的培训项目中，对研究与开始分析有关的技术问题的重视程度远远超过对结束分析的重视程度。这通常是因为项目的要求是看到病人能够接受治疗，但在培训期间很少达到治疗的终点。尽管如此，心理治疗的结束是非常重要的，因为人格、恐惧和冲突许多未解决的方面在结束阶段出现或被重新审视。这是*后一次重访这些困难的机会，因此也是治疗的一个极其重要的部分。年轻的临床工作者可能不了解移情的深度，他们可能会忽视结束工作的重要性。

分析师在一个深有感触的结束阶段的展开过程中的作用是至关重要的。这种经历将对病人今后的所有丧失（包括失去自己的生命）产生影响。

临床工作者本身可能会对结束阶段有复杂的反应，因为病人逐渐远离，减少了治疗师在病人生活中的作用。如果临床工作者本人对丧失有困难，而病人也对*后的丧失有戒备，那么真正的丧失可能不会被充分地体验或修通。

弗洛伊德在他的论文《可结束与不可结束的分析》（Analysis Terminable and Interminable）（1926年）中描述了当决定结束时，分析效果的提升。弗洛伊德清楚地认识到，并不是所有的事情都可以在分析过程中被处理。他说，“几乎总是有残留现象，部分悬而未决”。

弗洛伊德（1926）强调了发展对时间作为现实的一个方面的认识的重要性，这是发展自我处理焦虑能力的一个步骤。随着这种发展，人们对预期、预见、期待和记忆的理解也随之而来。

时间问题可以由病人在错过治疗或迟到时活现，不支付费用，或在结束后付款，以便他们与分析师有更多的联系。

时间也可以在梦中表现出来。例如，分析师可能会毫不掩饰地出现在梦中。

病人早期的症状可能以相同的方式重现或转化，他们可能会回忆起过去或现在的事件，或以不同的角度看待他们的记忆。

病人C描述了她在临近分析结束时突然明白了时间的真实性：

“我以前会把钟表往前拨。这给了我一种错觉，以为我有更多的时间。好像我能影响时间。但后来事情变得如此复杂，因为我必须在头脑中进行所有这些调整，来计算出我是否能按时完成任务。*终反而变成很多工作。所以，*后我想，‘这太荒谬了’，于是我把钟调回了正确的时间。这样一来，一切就变得简单多了；少了很多烦恼。这看起来很容易，但这是一个很大的改变。”

弗洛伊德在他的著名论文《哀伤与抑郁》（1917年）中描述了在失去所爱的人（客体）之后，*初是如何否认丧失的。如果要让哀悼得以修通，就必须面对丧失的现实。这将导致对失去的人的认同，并将对他的记忆内射，使他伴随着美好的记忆留在脑海中。

随着哀悼过程的修通，以及治疗的结束，理想情况下，病人将发展出更深刻的洞察力和自我分析的能力。被分析者将有希望能够忍受孤独而不感到严重焦虑，认识到寿命的真实性，理解分析师和被分析者之间的分离，并将分析师的功能内化。

在对待结束心理治疗的问题上，许多分析师会认为人格因素的转化非常重要，例如发展更多的洞察力来解决内心冲突；实现更好的心理平衡；更好地适应外部环境。

巴林特（1952）把结束描述为带着悲伤和希望的新开始。虽然治疗已经接近尾声，但是移情仍然存在，并会有一个哀悼过程。

克莱因（1950）指出，令人满意的分析将产生哀悼，这将重复生命早期从断奶开始的丧失，她认为那是一种哀悼体验的原型。在走向结束的过程中，病人会以爱恨交融的方式趋向抑郁状态。

在投射性认同中，病人的一部分被投射到另一个（人）身上，例如治疗师，并且这个人不再为该病人所用。例如，思考能力可能被投射到分析师身上，而病人则无法为自己思考。

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如果投射到另一个人身上的那些部分回到病人身上并被接受为自己的部分，病人就可以逐步地哀悼并放开治疗师。病人会感到自己更加整合了，分析师被内化为一个好的客体，好的方面和坏的方面都被内化和记忆。治疗师可以被看作是一个独立的人，被分析者可以为自己思考。

治疗师的独立思考*初可能会被病人体验为分离，并导致为失去与治疗师“合而为一”（as one）的幻想而哀悼。

病人需要放下控制和保护对方的欲望，并意识到保护对方是不可能的。这将涉及哀悼过程中的情感痛苦和冲突。

金多斯（Quindoz，1993）描述了在治疗过程中逐渐发展独立能力的重要性。他强调，重要的是要将走向独立的变化解释为一种积极的发展，否则被分析者可能会觉得他在抛弃分析师。

在此，我给大家举一个例子，就是来访者有可能在治疗的间歇，在治疗当中有中断的地方，会对治疗师产生内疚，他们觉得自己对中断是应该负责的，会对治疗师有内疚和责任感。

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设置的重要性

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案例C

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婴儿观察的结束（两个案例）

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总结

这个演讲中，我介绍了一些关于心理治疗结束阶段病人的体验、分离和哀悼的文献和理论。我引用了长程分析结束阶段的节选来说明这些观点。从两个婴儿观察中得到的材料表明，母亲、婴儿和观察者的分离困难重重。这两个婴儿观察的例子都受到新冠肺炎疫情的重大影响，让观察突然缩短了，给观察结束阶段带来了困难。

在一个观察中，观察者可以见到母亲，感谢她的帮助和慷慨，但在另一个观察中，这是不可能的。这让观察者感到无法找到一种方式来表示感谢，并以更正式和令人满意的方式结束观察。有可能母亲用这种方式结束观察，是在演绎她自己早年被遗弃的经历。这使得观察者不得不在研讨小组的帮助下处理被抛弃的体验。

精神分析的结束治疗

主讲：仇剑崟教授

主持：马向真教授

开场

谢谢马向真教授的介绍，来讲这课，虽然有这么多的头衔，但事实上在生活当中我*重要的角色是一个临床医生，然后我是一个心理治疗师。虽然我们中美班培训整个是精神分析的一个培训，但其实慢慢当我获得一个精神分析师的资格，包括这些年慢慢地跟我的病人、来访者工作以后，我更喜欢定义自己就是一个心理治疗师。我是一个心理治疗师，不是去忠于某一种流派。我觉得精神分析有非常多的价值，它在很多方面跟我非常地契合，是个非常有用的工具，但是我觉得作为我们治疗师来讲，你的病人是你工作的中心，你怎么更好地去帮助你的来访，帮助你的病人，这是我们工作非常重要的一个方面。

那么今天，就像那天我在开幕式所讲的，这次培训也是大家*后一次培训了，那也有关于在我们**上面要跟大家讨论一个非常重要的话题——精神分析的一个结束。治疗结束是一个非常重要的话题，而且它真的是一个问题。我觉得其实在我们的临床工作当中，它被重视、被讨论得是完全不够的。在你们的培训当中，老师经常就会跟大家讲，我们怎么做一个个案概念化，我们怎么做一个初始访谈，是吧？事实上，确实是不太多的老师会跟大家去讲，我们怎么来做一个治疗的结束。我觉得这里面有很多的原因，所以今天我们就要来谈这样的一个主题。

导入：治疗结束是一个问题

在我正式讲这个主题之前，我们有一些问题马上就会涌现到我的脑海中，不仅仅我，我相信在你们的脑海当中都会涌现出来。比如说讲到治疗的结束，我觉得不一定只是心理治疗的结束，包括我们的内科、外科医生，我们怎么跟病人结束治疗，什么时候结束，什么时候是一个*好的结束，还是有时候我们这个结束是不是过早了，或者这个结束被我们延迟了，会对这个病人产生什么样的影响？所以我就想，“治疗结束”这个问题的思考事实上在我们的临床工作当中，不仅仅是心理治疗，给我们的来访或者病人作其他服务的时候，我们也会想这样的一个问题。

那我们当然会想到，我们什么时候结束呢？有没有结束的标准？现在如果我们讲初始访谈，那这个框架很清晰，我们有不同的框架系统，但是我觉得大同小异，我们知道怎么做一个初始访谈，那治疗结束的标准是什么？我在讲的这个时候，我希望大家在脑海当中去想一想，你们也可以把你们的一些问题打在我们聊天框里面，我希望之后跟大家有更多的一些讨论。

什么是一个治疗结束的时间？治疗结束意味着这个病人所有的病症都消失了吗？还是说他还会残留哪一些问题？ 现在我们知道其实我们现在所有人类的很多疾病，包括我们的心理疾病，很多其实是一个慢性的，甚至是一个终身性的问题，对吧？所以结束的时候他会残留哪些问题，哪些问题残留着我们可以结束这个治疗？

我们刚才讲的是对你的来访，我什么时候可以结束治疗，那对我们治疗师也是的，结束治疗对我们治疗师会有什么样的影响？这个我要非常重点地谈，因为在治疗当中，我们治疗师时刻要去反思、去觉察自己的反移情，去反思自己的反移情，因为如果我们不去觉察、去理解这部分的话，我们会被反移情带走的，会影响我们的一些临床决策、我们的一些行为。

你们可能经常还会听到有的人说，如果从分析角度来讲，我们可以一辈子分析。如果一辈子分析的话，治疗结束又有什么意义呢？对吧？还包括我们在治疗当中，我们会发生很多的移情，治疗结束以后，这些移情会有怎么样的一个转换？这都是我们今天讲这个结束时候一下子涌到我脑海当中的一些问题。

其实我今天跟大家主要分享的一个paper（论文）是我在武汉开中国精神分析年会的时候，我曾经做过大会的报告，那么这次很多的框架是那次的大会报告里面的主要内容，但这些年我还会再思考，所以里面也会增加一些新的内容。

治疗结束的概念

首先我要讲治疗结束这个概念，治疗结束的临床概念是怎么样产生的，我们先做一个回顾。

临床不同的结束治疗方式......

安娜·弗洛伊德：“毫无疑问，我们对于分析开始的所知远远多于对一个*佳结束分析的认识。”

结束分析是后弗洛伊德的临床概念

弗洛伊德的自我分析从未停止

直到自我心理学出现，独立自我分析的功能和分析过程的内化才被正式研究

早期精神分析多半为教学式、短程治疗

1950年国际精神分析杂志发表结束治疗的研讨会报道达成共识——精神分析三阶段模式

1955年Glover指出，“除非经过治疗结束，否则可以怀疑该病人是否被真正分析过。”

Freud 曾尝试去定义什么是“完成的治疗”，或者是否存在治疗的自然结束：

“当两个条件都大概满足时，这个结束才会发生∶首先，是病人应该不再遭受他的症状的痛苦，并且应该已经克服了他的焦虑和压抑;其次，是分析家应该判断，如此多的、被压抑的材料被意识到，如此多的费解的材料被解释了，并且如此多的内部的阻抗被克服了，病人就没有必要害怕一个与致病的过程有关的重复……分析的"结束"同样意味着是需要更大的雄心壮志。在这个意义上，我们所要追问的是，是否分析家已对病人产生了一个深远的影响，以至于，假如我们继续他的分析，不再期待在他的身上会有进一步的改变发生。”

来自神经精神分析的研究

现代神经科学研究：

自体和客体表征被构建在神经网络中，精神分析治疗带来的结构性改变并不能彻底摧毁导致移情发生的旧有客体关系，它们只是在加强新的联接模式时被搁置进而削弱

潜意识内在关系付诸行动现象还将继续，而只是分析中的病人能够观察到这些关系模式，病人能觉察这些陈旧模式的重复

精神分析治疗结束的理论建构

Ronald Britton（当代克莱茵）：分析中诞生了鲜活、内化、希望的存在，使得治疗结束成为可能

Jody Messier Davies（关系学派）：治疗的结束设计多重的结束和告别，每一种都发生在患者和治疗师的自体之间。他们需要深深哀悼被深刻感受到的心灵*深处有意义的关系，接受不可避免的失望，哀悼Holmes（依恋理论）：只有建立了可以回来的安全基地，患者才可以分离。所谓"完整"的治疗是患者觉得当生活遇到失败还可以重新回到治疗

Bruce Reis，“to access memory is to change that memory”，患者记忆中的治疗师作为过渡性客体

心理治疗时间

有效的治疗哪怕在一次短短的治疗中也可能发生

决定心理治疗持续时间的因素∶问题本质、病人情况、病人现实中的限制、治疗师技术、敏感性等

Ferenczi：有效技术

Rank：怀孕持续时间

病人对延长心理治疗的贡献

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治疗师对延长心理治疗的贡献

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治疗完成和阶段性完成的指针

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治疗结束技术

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治疗结束阶段常见的幻想

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不能结束的治疗

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结束治疗对治疗师的影响

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结束阶段：策略

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准备结束

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解释结束的无意识含义

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