现场概况-第二天 中美高级精神分析治疗师连续培训项目（春季班第三季第三期）

MRI在中国的适应性改造——针对青少年问题的治疗探索之路

主讲：许蓓

主持：张淑芳

导入

我很荣幸，而且能够在不用机票的情况下和国内的同行一起学习，这对我来说 也是个很好的机会。我作为一个在一线工作二十年的治疗师，很想在这里和大家分享一下关系青少年的问题。

MRI的介绍

MRI（Mental Research Institute）的创始人Don Jackson认为，一对一的治疗难以有效地影响到整个家庭，将目光转向家庭治疗。受Milton Erickson实用主义观点影响，建立在识别和扰乱恶性循环的基础之上（恶性循环是指人们试图解决问题的做法仅仅是使问题持续存在或是使事情变得更糟糕）。MRI将1958-1968年的病例，语音，录像的资料的收集和整理，研发出了世界**套家庭治疗理论的培训教材。

MRI的核心理念:

1家庭问题往往是成员之间的关系问题，特别是互动中的动态问题。

2问题存在于互动行为系列中。

3家庭成员曾试图解决问题，可未果，问题依然存在。

MRI常采用元沟通技术和反其道而行之的策略（鼓励家庭中成员表演症状），识别和打乱互动行为系列中的恶性循环。

当今中国青少年的典型问题

当家长在关注财富积累时，家长所忽视的家庭和孩子在哪？当家庭处在动荡不安中时，孩子往往是承担家庭破口的人，而孩子往往在青春期出现问题。所以青春期的问题，将是全世界的问题。

总结来说，80后,90后,00后一代比一代孤独，爸妈不懂我，事业迷茫没有目标，情感生活坎坷，没有依靠。作为咨询师，我们常常会遇到感到孤独的、无意义的孩子。在这种情况下，MRI有什么特点，适用于当今中国的情况呢？

MRI在中国的适应化改造

MRI的优势：

1.MRI中以实用主义为主思潮的理念，非常吻合中国大众的思维模式，

2.家庭首先是首先完成功能需求，而非情感需求，这非常吻合MRI的设计理论。

3.注重人际沟通的研究，进入个案的语言体系和背景文化中，

4.简单快速的达到家庭功能层面上，以清晰的落实在行动上的目标为导向，进行家庭功能上的故障修改。

5.借用研究观察团的集体智慧和力量。

MRI的不足：

1.MRI的技术性强，缺少共情，

2.很难说服家庭执行设计好的治疗方案。

3.中国家庭残留了很多男尊女卑，以及君君臣臣，父父子子的内容，使得家庭中的创伤积累量过大，个人意识和自由性弱，主动感差。

4.集体主义下的“家文化”，使得许多个体在界限和个人角色上比较混乱。

我们的道路在哪里？

1精神分析的添用：增加家庭成员对自身情况的稳定；

2依恋关系的添用：将家庭发展为安全基地。

我们的道路:

**步，预备好自己，做好角色定位。

第二步，我们开始拿好我们的工具——元沟通，从远到近的观看这家庭仪器。

第三步，建立紧密的治疗联盟。

第四步，检测家庭系统哪里出现了功能性的故障？

第五步，进入家庭系统中，与每位家庭成员共舞。

第六步，抓住核心问题，落实到行动上的目标，进入了家庭系统，开始动手术刀。

第七步，治疗师的自我审视（包括对改变计划的全面评估）

要点：

1.目标一定要细致，清晰，积极，落实在具体的行动上；

2.不能停留在问题上，用精神分析使个案明白自己的角色和位置；

3.明白所采取的解决问题的办法，不但没有解决反而形成了恶性循环；

4.意识到内部系统的行为规律；

5.共同评估干预计划。

总结

MRI治疗中，提出“对的问题”是*大难点

那什么是“对的问题”呢？

1.MRI强调进入个案的文化系统

2.提出目标清晰的问题

3.跟着个案的理解空间逐步推进

4.帮助个案发现问题，但不说明和强调症结

5.我们不是要帮解决个案的问题，我们是需要个案明白问题。

6.相信个案，激发个案的内在驱力，依靠个案的内在驱力去解决问题

注意：

我们不是执行解决问题的人，我们是将个案领到出口处的人。

充分运用美国60年代起源的MRI的家庭疗法来解决中国家庭问题国内经济已发展到后现代

化的今天，人文意识形态发展滞后，家庭在这样的社会背景下是不是正处于阵痛期呢？，

我们的今天是不是也急需这样一批家庭治疗大师的诞生呢？希望就在你们当中。

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案例具体内容（略）

提问环节

学员提问：生命的本质是什么？

许蓓：太好了，这个问题太好了。我专门放了蝴蝶的照片。当我们经过四十年的积累后，我们已经物化了，我们以金钱来衡量人。但是生命的本质是，生命体有呼吸就是美丽的。他的每一个呼吸都是美丽的。我曾经有一个个案，他的母亲去世了，在急诊室他用床单从头蒙到脚。这种时候，我们怎么和他建立联结？MRI给了我提示，呼吸也是一种互动、一种联结。当我陪着他呼吸时，他能感受到我的存在，我看到他的手慢慢地松弛下来，他开始变得没有那么紧张，这个时候我知道可以开始说话了。刚开始的时候，我们不能用语言，但是我们有呼吸，呼吸也是一种互动方式。所以有呼吸就是美丽的，生命的光彩就迸发出来了。

创伤与心身疾病中的潜意识幻想：结束阶段中的躁狂性修复V.修复

主讲：Paula L. Ellman

翻译：张艳萃

首先跟大家问好，非常高兴今天又再次回到了跟大家一起来学习的历程当中，自从上一次见面到现在已经很长时间了，有一年半的时间了，今年错过了4月份能面对面的这样一个工作，就使得现在不得不来进行网络的学习。我们非常真切地渴望能够跟大家面对面地在同一个空间里进行学习。

我的这篇文章呈现的是一个结束阶段的工作，涉及到理论部分的概念是与躁狂性修复和修复相关的一个概念，同时也包含着一个潜意识的幻想。我论文的题目是“创伤与心身疾病中的潜意识幻想：在结束阶段当中讨论躁狂性修复与修复。”

本文有两个目标。其一，强调发现潜意识幻想的重要性，潜意识幻想是一个过程，使得主要在躯体上体验到的未经象征化的情感反应和创伤变换成可以用语言表达的体验，从而为修复创造了可能。患者的白日梦、夜晚的梦境、叙述的愿望、恐惧、再现（enactments）都是可以交织成隐喻和象征的大量材料。这些材料提供了未经象征的创伤与潜意识幻想之间的必要联系。通过此种方式，意义在心灵受创之处创造出来。其二，通过为期8年分析的*后8个月工作的临床材料，阐述了从躁狂性防御到修复这个幻想转移的进程。结束阶段、由此带来的丧失以及随之而来的否认丧失的需要，为我们提供看到潜意识幻想、躁狂性防御、再次工作早年创伤从而获得修复的机会。

从历史上来看，除了症状形成中有关潜意识幻想的早期观点，人们还坚信，当前的创伤会带回历史创伤的巨大影响和随之而来的遭到禁止的欲望，因为创伤中引发的欲望也可以是创伤性的。弗洛伊德在1897年9月21日写给Fleiss的一封早期信件中写道：“唯有后来的经历才能激发幻想，（而后）这些幻想回到孩童时期，这似乎再次引起了争论……”。这一概念产生了“延后性（Nachtraglichkeit）”，延迟的行动，即现在如何通过潜意识幻想来改变过去的体验。与诱惑幻想存在分歧一样，对于“幻想”同样存在理论分歧，即“……它是否与幻觉式愿望满足相同或近乎相同？其是否是主要的心理内容？”。Isaacs保留了“幻想（phantasy）”一词，以强调*初和*后两个水平间的遗传连续性。“幻想（首先）是心理的必然结果，是本能的心理表征。没有哪种冲动、本能驱使或反应，不被体验为潜意识幻想”。潜意识幻想在一生中都是心理功能和精神现实结构的基础。Bell在其对潜意识幻想概念的历史回顾中，结合了Klein的概念，引入了“幻想的新概念；幻想既非场景也非事件，而是运动着的动态过程”。幻想是我们与内外世界接触的媒介，“对心灵、心理内容和这些内容的构成方式产生实际的影响”。正是有了这些心理内容，我们才能构建我们的互动与关系，也就是生活体验。当潜意识幻想在移情-反移情中具体化时，我们很容易发现它。弗洛伊德在1905年有关朵拉的论文中，首先在体内观察到潜意识幻想在移情中的存在。关注“此时此地”会让我们聚焦于Joseph所说的“整体情境”，即投射到分析师身上的潜意识幻想。“……我们所称的“潜意识幻想”是对“只有通过象征才能意识化的尚未象征化的情感体验”“赋予语言”及“需要体验式的关系情境来组织解释意义”的象征化过程。

Bohlebor等人强调反移情为发现潜意识幻想提供了工具。“...在‘探索’患者内心世界的过程中‘发现’的潜意识幻想，构成了描述潜意识体验的方式，因其出现在分析师与患者人际/主体间接触的交汇处”。参与心理工作的分析师-患者双方具有揭开体验的表层，进入潜意识幻想底层的潜力。努力理解反移情使分析师能够应对分析师/患者的相遇，而患者的心理现实正存在于此。*近对潜意识幻想进行的现象学研究开启了进一步的思考。Jimenez认为潜意识幻想并非头脑中存在的具体实体，而是“在与患者的关系中涌现的现象”。他描述了这个过程：“迟早，分析师和患者会面对断断续续的、有点碎片化、不一致的现实……我们选择那些看起来*接近我们的事实，这些事实允许我们参与到患者的世界之中。共享的世界一点点地开始形成，即患者与分析师的不同世界重叠而成的某种共同的幻象…这个共享的世界在分析师的脑海中以幻想出现，也就是说，作为一个复杂的视觉意象——非常形象的超短叙述——它也同时在分析关系的“此时此地”内对患者（和分析师）的多个维度进行描述……。

身体虽然大部分是通过叙述来传递的，但通过再现（enactments）体验到的躯体表达与创伤的工作尤其相关。身体如何讲述可以引导我们发现潜意识幻想。McDougall指出，发挥象征能力能够应对躯体或精神上的痛苦。经历过严重创伤的人通常会丧失这种能力。严重的创伤在个体的心理现实中留下无法象征化的伤口。Bohleber提出“发现”幻想和记忆来处理创伤“异物”的必要性：“它们…（创伤性记忆）…构成了心理联想网络中的一种异物……解决其*主要的动力，将幻想从受创现实中摆脱出来需要回忆起创伤事件，并对其重建…。本能的愿望和恐惧嵌在心灵之中，通过创伤体验进行交流；创伤的各个方面反过来通过依附于欲望和愿望而变得本能化，创造出容纳了创伤和欲望的潜意识幻想的表现。

Giustino引用Gaddini的话，“（至少从理论上来说）躯体中的幻想原型是一种缺乏意象的精神感官体验；事实上，身体中表达的幻想代表了原始状态，是与意象相关的幻想的前身”。Bronstein指出了“……潜意识幻想所采取的不同的象征形式以及感官体验所起到的重要作用…以及它们在分析情境中用象征形式表达、它们的共存如何推动和丰富彼此…. 分析师对患者这种共存的接受能力促进了象征形成的过程”。心智中*早的内射与投射运作，“实际上成为了具有近乎生物特征的具身过程（embodied processes）。投射和内射之于心智，犹如呼吸之于身体”。通过移情/反移情的阐述，*初存在于身体中的潜意识幻想就形成了。通过隐喻来表达心理现实使得分离、真正的修复（reparation）替代躁狂性修复（manic repair）成为可能。

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案例具体内容（略）

问答环节

学员提问1：老师可以多讲讲“诱惑幻想”吗？

Paula：“诱惑幻想”是弗洛伊德早年的一个观点，是他的一种提法。那个时候绝大多数都是女性病人去找他，那些人都跟他讲，自己感觉到被成年男性、年长的男性，也有可能是被父亲诱惑。后面我们也会提到这个代表的是她们“希望被诱惑”这样一种愿望，这就像我们今天的讲座后面会提到的跟创伤有关的一种经历，这个可能会给来访者造成一种创伤性的体验。但我们对于创伤会有一种误解，我们会认为创伤一定是实实在在发生的一个事件，比如说受到了这种骚扰或者是受到了侵犯，但是如果来访者在其幻想当中有这样的创伤的话，有这样的幻想的话，也一样的会造成创伤性的一个结果。通常对于这两个部分，“诱惑幻想”和创伤，在理论上会有一种分裂的理解，有的分析师支持“诱惑幻想”，有些人支持创伤，就像我和我亲密的同事Nancy Goodman共同做的一件事情，即试图去弥补大家在观念上这样一种分裂（将诱惑幻想和创伤割裂来看），我们共同编辑了一本书，这个书名就叫做《在创伤和身心疾病中去寻找无意识幻想》，我们要做的一件事情就是去弥补这样的一种分裂。要告诉大家的是，对于愿望和欲望，他不仅仅是创伤，或者仅仅是潜意识的幻想，而是两者都有，它们二者是融合在一起的，不能分裂开去理解。

学员提问2：无意识幻想在一生中都是心理功能和精神现实的基础，对此请老师多说一些，以丰富我们的理解。

Paula：它是在我的两句引言中间的一句话，说的是在我们一生当中，我们都会去产生或者是发展出潜意识幻想，它会成为我们心理内容很重要的一个部分。这些潜意识的幻想它并不是静止的，它是会在人生的不同阶段、在不同的状态之下发生不断的转化。即我们可以去倾听在当下那个时候来访者无意识幻想当中包含什么样的内容？我们可以倾听得到，他们的无意识幻想包含并代表了他们发展和体验生活经历的各个方面。

精神分析对话

主讲：M.Sagman Kayatekin

翻译：李凌

大家好，我非常想念武汉，非常想念大家，我真希望这次是在武汉见的，我们现在能在网上这样见一下也不错，但是我更希望我们下一次是在武汉，然后能够面对面见到大家。

今天我演讲的内容是我们如何用精神分析的方式去跟一个家庭进行工作，在这个家庭里面会出现一个表现出一些严重病症的病人，在我的案例里面是出现了精神病性症状的病人，我使用的这两个案例，一个是波琳，一个是克里斯汀。其实我都是对他们的治疗经历进行了一些改写的，这样的话保护来访的隐私，这个病人就不会被别人轻易识别出来。

所以教大家一招，我们在呈现一个案例报告的时候，这种公开的案例，我们就保留案例当中原有的那些动力性的部分，但是对它的一些具体的细节信息进行一些改写，比如说把这个人放在一个不同的国家，或者是把他经历里面的一些细节部分给改掉，这样的话就让这个病人不会被认出来。但是其实即使经过这样的改写，还是需要冒一定的风险的，举一个例子来说的话，就是我25年前在土耳其曾经治疗过一个病人，25年之后我出版了一本书，这个书里面我用到了他的案例当中的一些素材，然后在我这本书出版了之后，这个病人就给我发了一封邮件，就说你书里说的病人是我吧，对不对？ 所以我们在呈现案例报告的时候，公开发表这样案例报告的时候，是要非常小心的。

那么到我们今天的演讲正题上来，我觉得在跟患有严重心理疾病的病人进行工作的时候，我们把他的家庭也纳入到工作的范围内，这一点通常是非常重要的，而且也会非常有帮助。因为我本人也同时做家庭治疗，个体治疗和家庭治疗两方面我都是有涉及到的，所以我可以同时给一个病人做个体治疗，然后又给他的家庭做家庭治疗。但是我知道还有一部分治疗师，他们是只做个体治疗的，他在治疗这一个病人的同时，他可能会把这个病人的家庭推荐给其他的**工作者去进行治疗。

我们先从波琳的案例开始说起，我给波琳这个病人做治疗有长达五六年的时间，所以这个是相当长的一段治疗的时间了。我跟这个病人开始做治疗的契机，是有一天我收到了她爸爸打来的一通电话，在这个电话里面，她爸爸说她从其他人那里得到了我的信息，然后知道我是给非常严重的心理问题的患者可以提供治疗，所以他希望我给他的女儿进行咨询。那么我说你可以把你的女儿带来，然后我们试着来进行工作，但是我向他强调就是你一定要告诉你女儿，你给我打过电话，我们是有过交流的。

这个事情其实是非常重要的一个临床的原则，就是我们一定要让当事人/病人本人知道我们跟她的其他家庭成员进行的所有交流，因为在这个家庭里面通常来讲会非常容易发生一种分裂的现象，家庭成员之间会发生分裂。那么很多时候父母他想要把治疗师拽入到分裂当中，所以父母会跟你说，“我跟你说，但是你不要告诉我儿子或者不要告诉我女儿”，如果治疗师答应的话，就相当于你卷入了家庭的这种分裂机制，所以我们从一开始就要避免这种情况。

对于给一个有严重心理疾病患者的家庭做治疗的时候，这是非常重要的治疗框架的一部分。而刚刚提到的这种现象在我原来的国家土耳其是非常常见的，我想这种现象在中国应该也有很多，其实在美国也很常见，所以它是一个非常普遍的现象。

那么这个病人就像我在给大家材料里面介绍的这样，他当时正处在一个与世隔绝的状态，退行得非常厉害，她什么都不想做，也不想来接受心理治疗，她说我不去看大夫，所以她的父亲说了一顿没有用，之后就又联系我说我女儿不来。 然后我说，如果他自己不来的话，你们可以整个家庭一起来做家庭治疗。然后当我说出这个提议时，爸爸在电话里面就说，“你说什么？生病的是我女儿，我又没病，为什么我要去？”然后我说你可以跟你女儿说一说，我建议你们来做家庭治疗，之后他爸爸说了之后，女儿就跟他们一起来了。

那么我们要意识到在家庭里面会出现的这样一种非常重要的模式，即当其中的一个家庭成员得了精神疾病之后，他就变成了整个家庭关注的一个焦点，然后他就变成了那个问题所在，好像都是这一个人的问题，所以家庭成员就会给他贴上很多标签，比如说他是一个精神分裂症，或者他是双向，他是物质成瘾等等的。我们要做的其实就是我的这步操作，其实就是把病人去中心化，让他不再是所有问题的焦点，不再是唯一有病的那个人。所以当病人感觉到并不仅仅是我一个人的问题之后，他就会能够更舒适，然后对心理治疗也能有更高的接纳度。

所以说我们治疗师在这里要做一个框架的转变，我们把整个家庭都关注聚焦在病人一个人的问题身上，转变到我们去看这个家庭系统出了什么问题。而且如果我们去倾听病人他给我们讲的故事的话，我们经常也会发现这样的一种特点，病人会说自从我生病了，父母就把他们所有的注意力放在我身上，经常会看我过得怎么样，然后是不是又犯病了，甚至晚上我睡觉的时候到我床边来窥视我。

所以这样的话，病人他就更容易退行到一种婴儿的模式，这跟他以前的那种方式会非常不一样。这种现象我把它叫做一种次级的退行（a secondary regression），它通常发生在我们生活出现了一些重大的变故，或者是一些重大的变化之后，不仅仅限于心理疾病，有时候比如说一些严重的身体疾病，或者是当我们家庭里面诞生了一个新成员，我们生了一个孩子之后，面对这些变化，家庭成员经常是不知道如何是好，不知道如何去处理这种新的状况。

所以不管是生病了还是生孩子，都会让家庭成员觉得很困惑，然后会丧失一部分自主性、自发性，大家不知道怎么办，也不知道什么时机要停下来，也不知道自己要做什么。

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案例具体内容（略）

问答环节

学员提问1：老师开始的时候说到处理这类病人的原则是让病人去中心化，这点可以多说一些吗？

Segman：就是指在一个家庭里面，病人变成了大家注意力的焦点，病人就变成了问题所在。举一个例子来说，以我们的第二个案例，克里斯汀的例子，在她精神疾病发作时，她的母亲就把所有的注意力放在她身上，就觉得是她得病了。其实母亲把这个病放在她身上，背后是有母亲的原因的。母亲一方面在通过把克里斯汀放在中心，成为问题的焦点，其实她也在回避自己严重的躯体问题，同时也在回避觉得自己做母亲可能是很失败的、是一个很糟糕的母亲这样一种感觉，同时也在回避自己的羞耻感和尴尬的感觉，因为她觉得女儿有精神病了，变成了一个疯子，她为此是觉得很羞耻的。所以这个背后有母亲自己的很多部分，她通过把病人变成问题，然后在回避自己的很多问题和很多感受。其实就是在病人的问题背后，伴随着可能更多的一个系统性的问题里面，包括病人所在的家庭，包括母亲的婚姻，包括周围很多的因素可能都发生了问题。并不是说我们要忽视病人问题的严重性，而是我们这个时候去中心化，就是说我们不再认为病人是唯一的问题，而是它是整个更大的问题当中的一个部分。

学员提问2：请问老师同时与女儿和妈妈做咨询，是否会影响动力？或者怎么平衡？

Segman：有关这个问题，我觉得完全是治疗师个人化的一种选择，首先要看治疗师自己能不能接受，你是不是觉得这样做对你来讲是舒适的，而且你有没有接受过这方面的训练。一方面我接受过家庭治疗的训练，另外一方面我比较幸运的一点就是我工作的医院是允许我们既可以见到病人，然后同时又可以跟病人的家属一起工作的，病人的家属也会被邀请进来，一起参与到我们的治疗里面来。但是我觉得*关键的还是要看治疗师本人，就是你觉得这样同时工作的方式对你来讲是不是舒服的。我自己也会根据不同的情况来做选择，有一些时候我就只做家庭治疗，然后有一些时候我两者结合着来做。如果你是一个个体治疗师，你认识非常好的家庭治疗师，也可以在你这做个体，然后在另外一个人那里做家庭治疗，你们整个就会形成一个治疗团队，然后再去讨论怎么样进行治疗，这个也是不错的一种选择。