【糖·现场直击】童俊：暴力事件中的人格障碍

【糖·现场直击】童俊：暴力事件中的人格障碍

这是童俊教授在武汉医学会的主题演讲。

前不久，在陕西榆林发生一起恶性事件，一个人砍死了9个中学生。那么对这样的人就有这样一个疑问，他患有精神病吗？

在精神医学这个领域，我们有我们的短板。这个短板就是我们有一个黑白观念，这人要么是精神病人要么就是健康的。

这提醒我们在这个专题会上谈这个问题。

 实际上，精神病学没有那么黑白分明。精神范围有很大一块，是我们很多精神科医生不清楚的。这就是我们今天讲的BPO概念，即边缘性人格组织。

 有警察问这个人，你为什么要杀这么多跟你无怨无仇的青少年？他说，我在上学时，校园里总是有人欺负我，我恨他们。

 他现在30来岁，十五年前他上学时被人欺负的账算到现在的青少年身上，这显然让人匪夷所思。有些精神科医生对此不理解，但只要受过心理动力学评估训练，对此就很容易理解。

 有一个玩具叫俄罗斯套娃。这个套娃里面有不同的小人，外面的*大，越到里面越小。

 我们的人格就像套娃，*大的部分是我们外在与我们年龄相配的适应社会的那部分。但我们到了父母面前（如果父母还健康的话）就会退缩，退缩成孩子，躺在那里恨不得吃的喝的都要他们给你做好拿过来。

 这个病人，就是在成人的外壳下装了一个婴幼儿的内核。

 我刚做精神科医生的时候，那时候讲人格障碍就是品行障碍，感觉上就是人格障碍患者就不是一个好人，实际上不是这样子。

 我们今天讲的这个概念，创始人是肯伯格教授。他也是精神科医生，美国康奈尔医学院的精神病学教授，精神分析家，今年90岁了，还活着，而且还在满世界演讲。

 他长期做这方面的临床研究，建立一个理论帮助我们理解精神科里的这样一类病人。

 至少在20年前，美国几个大型精神病医院联合做了一个精神病学研究。研究发现，至少有25%的精神科住院病人，是被误诊成精神分裂症的人格障碍的病人。而他们大多具备的是BPO的这种人格组织。

 我今天主要介绍这几个问题：BPO理论从哪里来？边缘性障碍的临床表现，以及边缘性人格障碍和心境障碍的区别。治疗没时间讲，主要讲讲怎么识别这样的一些病人。

 01.人格是什么？

 人格就是主观体验和行为模式的动态整合。就是我们今天看这个人是这样的，明天看他还是这样的，是一贯的行为。

 还有就是潜意识的行为模式。包括一个人的气质、客体关系，就是人际关系是什么样子，性格特点，是外向还是内向的，身份、能力、还有认知能力，认知能力主要表现在智力上面。

02.什么叫认同整合？

 举了例子。有一天门诊，我们导医过来跟我说，有个病人挂到了你的号，他是把所有看过的医生都投诉过的。

 病人很多，我不知道是哪一号，也没关注这个事。快到门诊的中间时段时进来一个病人，他一进来整个气氛就不对了。我有学生跟门诊，他进来**件事就是把我的学生薅出去。

我一下子知道这就是那个人，一看号就是导医提醒过的那个号。他的那个认同是弥散的，他一进来你就感觉到他跟别人不一样，会让整个气场变得剑拔弩张，这样的剑拔弩张通俗地说就是这个病人为了将自己散掉的自我粘合起来的病态努力。

之所以说是病态，是因为他的这种保护自己的防御机制非常原始。他觉得你是大专家，大教授，你就可以，就应该把他的病看好，这种防御就是原始的理想化。

 这种患者常常有一只脚在精神病里面，有时会有精神病的东西出现，有时是完全正常的。我们看一个人是不是精神病性的，就是要看他有没有现实检验的能力，这是评估的一个关键。

 *后走的时候，我告诉他你不要像一个战士一样，觉得都是敌人。

 这个患者的工作时常与孩子打交道。在和我的交流当中，他觉得所有人对他都不好。前一个医生 不愿看他，说他违反了界限，不给他做治疗，他就投诉了这个医生。我问他怎么违反了设置的界限，他说我给孩子饭里吐口水。

 听到这里，我忍着愤怒问他，你为什么这样要对孩子？他们欺负了你吗？他说我看着就烦。我说那是你内在不安全，也许这来自于你像这些孩子这么大的时候，你也是觉得有人欺负了你，你向这些欺负你的人认同了，所以你到现在这个年纪还在欺负比你弱的人。说到在这里时，这个患者哭了。

 他说我就是边缘性障碍。我说前面的医生不给你做治疗，不是因为你边缘，因为你都反社会了。你现在欺负弱者，再进一步你会做出更多违反社会规则的事情。我们的医生不给你做治疗，因为是反社会不在医院里，75%的反社会人格障碍都在监狱里。我这样说倒不是这个患者真是个反社会型人格障碍，而是在这类人在有这种苗头时要给予教育和限定。

他有一些被害观念，但没有幻觉妄想，所以构不成精神病。当你给他一个强有力的现实界限，坚定不移地跟他解释，他是可以的接受的。这就是我们对他现实检验能力的评估。实质的教育要给到他。这个病人没有去投诉我。

03.精神疾病水平

 在心理动力学里，肯伯格教授把精神疾病划分为三个水平。

 在很著名的卡普兰精神病学教科书里，将精神病学分为两类，一类叫生物精神病学，一类叫心理动力精神病学。

 精神动力精神病学，就是弗洛依德及其后继者发展起来，今天讲的肯伯格教授就是很杰出的贡献者。

作为一个精神科医生，你可以去开药，可以去发展生物精神病学，但还要知道病人是哪个方面的问题。

 **个，是神经症水平。

 我们在座的各位，多少都有些神经症的东西。它的认同整合是较成熟的，现实检验是好的。神经症水平，不是可以诊断为强迫症、焦虑症等等一种叫神经症的疾病，而是我们有神经症水平的防御。这种防御就是诸如压抑、置换、反向形成、理智化、隔离、合理化等。

 第二个，是精神病性水平。

 它的认同是弥散的。所谓认同，是我们照镜子看到的是我们自己，比如你是长发还是短发，穿了什么颜色的衣服。认同弥散，是我一看镜子，我看到不是我，我看到一大堆的人啊、鬼啊、大人、小孩在里面。

 严重的认同弥散就到了幻觉这个结果，非常原始的防御。

在心理医生看来，我们每个人都有一个如同生物学上的免疫机制。艾滋病可怕，因为免疫功能都坏了。我们的心灵也有像免疫系统一样的保护机制，就叫防御机制。

 防御机制可以分为四个等级。

 *健康的防御是什么？就是利他、幽默感、升华这些东西。

 但不管是在中国还是全球，有很多很幽默但患了抑郁症的人。

 只有5%是健康的，我们95%的人都在亚健康里，这个程度就是大家用的是神经症水平的防御。

神经症水平的防御，有一个就是压抑。我有愤怒，但经历了一个压抑的过程，不是现场就爆发。如果我现在恼你，你马上用行政手段对付我，我要吃更大的亏。我好汉不吃眼前亏，我得把这个愤怒压抑下来，我的自我功能帮助自己利益*大化，这就是导致向现实妥协。

 诸如此类的一些防御，就是我们的神经症的防御。它是利益的问题，能够保护我们去适应现实生活。

 第三个，是边缘水平。

 有很多病人处在神经症和精神病性两者之间，就是边缘的。它的认同是离散的，现实检验是尚可的，防御是非常原始的。比如，这个事件的杀人者，警察和记者问他问题的时候，他回答的头头是道，不会像精神病一样答非所问、思维混乱。

 我们每个人都会去理想化些什么。但*原始的理想化，是他认为你是*大的专家，我什么都不说，你就应该知道我是什么问题。我的问题，你摸摸我的顶就好了。那么多的伪仁波切大概就是做这个的，但心理治疗师做这个，那就是自己的病没有治好。

 去年有个著名的教授被病人划了一刀，就是这个原始理想化的病人，起早贪黑赶门诊，好不容易赶来见到教授了，看着早晨的太阳都灿烂了。结果去了不是摸摸就好那么回事儿，然后刀子就出来了，原始理想化的内涵是原始的攻击性。

再通俗一点，原始理想化，就是他把你理想化得很好，但你要在他的套路里。如果不按他的套路，他是要攻击你的。

 我们医院有个患厌食症的女病人，好得快的不得了，也将医生夸到天上去了。她好那么快我特别担心，结果查房还没完派出所就打来电话了，指名道姓地说，你们医院某某某医生的病人跳河里了。那个病房是开放性的，病人说她回家，结果就跳河里去了，她到不是想死，那个公园河里的水还不到腰部，公园里的保安马上赶来了，她不说自己的家人在哪里，只说自己是谁谁的病人，攻击性就直接转移到她的医生身上了。

 在原始的理想化里，病人经常会分裂，要么白要么黑。

 成熟的人格是什么呢？健康心理学上说是灰色的，就是美学上白和黑的组成。

 04.人格障碍的三种水平

 我们今天说的这类病人，主要是边缘人格组织（结构），不仅仅是边缘型人格障碍。

 既然是组织结构，就有一大堆的疾病在里面，至少包括6种人格障碍。

 肯伯格教授的研究发现，关于人格障碍的诊断至少有11种，但它们实际上有一样的病理核心，就是BPO。

 所谓边缘，就是我们刚才讲的两者之间的状态。有些是表演型的，有些是自恋型的。自恋型还分自恋的程度，就像肿瘤好坏之分，恶性程度高的自恋就到了反社会。

 玩一下可以，不要过了。到了自恋型人格障碍，这是非常长期的问题。更严重的自恋就反社会。反社会没有反省能力，所以他杀起人来毫不手软。你说拿刀杀个鸡子都蛮累的，他拿个刀连续杀9人，是有多大的攻击性？

反社会这种，我们医院是不收的。很明显，他到外面会伤人，做犯法的事情，这个是非常危险的。我们二楼的开放式病房，表演型，自恋型和边缘型的病人很多。

 这种病人的治疗也很难，他不会要治疗。他在哪种情况下会需要治疗，有负性情感，就是他总是不快乐，你让我烦。

 他的主动控制是有障碍的，所以在ICD、DSM和我们中国的CCMD里，早期它们都被叫做冲动控制障碍。

 躯体疼痛、心理创伤、依恋情况，还有家庭的困难，认知的缺陷，这些东西都导致了认知弥散。

 一些研究证明，90%以上的人格障碍患者，在童年遭受过虐待。躯体虐待，性虐待，口头虐待，一天到晚骂他也是虐待。

 被虐待的孩子，特别是性虐待、躯体虐待的孩子，70%的男孩会发展成为反社会人格障碍。向暴力者认同，你打我，我也学会打人。

 70%-80%的女孩就发展成边缘型人格障碍。

 人格障碍还有高水平和低水平之分，靠近神经症水平的就是高水平，靠近精神病这边的就是低水平。

 在2008年，美国时代杂志发表了一篇研究，针对3万多例边缘型人格障碍的病人进行了调查。

 这个研究发现，药物对边缘型人格障碍基本没什么用。药物起辅助作用，*终还是心理治疗起效果。

 不管是哪一种心理治疗方法，在持续一年的治疗之后，这3万多例人格障碍病人，有80%不再符合边缘型人格障碍的诊断标准。

不管是哪一种，这里面*起效的是稳定的医患关系。

 人格障碍有高中低三个水平序列。高水平的有恐怖、抑郁、歇斯底里、强迫性以及抑郁性受虐人格；中间水平包括被动攻击、婴儿性的、自恋性的施虐受虐人格；低水平包括性欲倒错、轻度躁狂、反社会、边缘以及恶性自恋人格障碍。

 我们医院大部分在看中间水平和高水平。恶性自恋型人格障碍不会来看医生的，他怎么会觉得自己有病呢？

 我接受过一个转介来的病人，他至少已经看了中国排名前5%所有的精神病学家，药物都没解决什么问题。

他妈妈很成功，在我这里做了一年半的治疗。他儿子在我这里的治疗已经一年半了，但她妈妈总是一句话，我这么优秀，我周围的人都是社会精英，我怎么会有问题呢？我很幸福。

我问她：你告诉你的妈妈死于自杀，你的老公突然死在你旁边，你的儿子看了十年精神病医生，你的幸福快乐的基础是什么呢？这个妈妈就是有些恶性自恋。来治疗的自恋型障碍的病人，他们的自恋程度相比较而言通常不是太严重的，往往有个更恶性自恋的家人。

 肯伯格用“边缘”这个词来描述人格稳定的问题。

 用一句话形容病人是不是边缘，“就是稳定的不稳定”。不稳定是它永恒的标志，情绪不稳定，人际关系不稳定，谈了一百次恋爱，换了一百个工作，总是没有亲密关系。

05.典型的成因和动力

 BPO的病人这么讨人嫌，你怎么跟他共情？

 在生命的头几年，他们通常就是在充满攻击、被虐的环境里面泡大的。

 遭受创伤就是人格障碍的基础，越小时候遭受的创伤就越是人格障碍的基础。你说童年很幸福，成年后一个创伤就得了PTSD，其实不会的。人格像一个房子，基础好就能经受得住生命考验。

 自然灾难中的PTSD只有10%，暴力中的PTSD高达30%到40%。也就是说，人不太怕自然灾难，怕的是人对人的攻击。

 生命越早受到虐待，越是人格障碍的温床。孩子就会有很多的愤怒和攻击，但这些攻击被放到（投射）到父母的身上。治疗中就到了治疗师身上。

 他会讲你是坏人。举个例子，什么叫说你是坏人。

 我有一个病人，治疗了一两年回外省家乡去了。但每个周末还是来武汉看我。

 有一天，他迟到了半个小时，进门时一脚把门踹开。我当时在拿着一杯水等他。他一进来就指着我的鼻子骂，我当时就想把这个杯子丢过去，当然我不会这么做。

 他能觉察到我在克制，然后就站在那里说对不起。

 他说，我其实非常珍惜这个治疗，我们已经做了一两年了，我感到得到了帮助。列车晚点，我很着急，下了车我拼命地赶，但我还是迟到了。我看着时间一秒一秒地过去，我内心就变得恐慌，后来就全部都变成了我的愤怒......小时候，只要我没做好，我的父母就会严厉地指责我，我认为您也会那样，我害怕你成为那个样子，就踹门进来了。从这个反省中，我也理解了患者主要的人际问题就是与所有的权威都难以相处。

 这是一个深刻的反省。很多医患冲突就是这么来的，他把早年关系因为现在的刺激转到你身上来了。

 06.心境障碍和边缘人格障碍的区别

 我们经常会把边缘型人格障碍诊断为心境障碍，把两者弄混。

 有几个研究发现，心境障碍和边缘型人格障碍的共病达到34%，另外一个研究结果是15.7%。

 边缘型人格障碍，在DSM轴1共病率*高的是心境障碍，高达96.7%。

 重性抑郁和边缘型人格障碍的共病率在53%到83%之间。也就是说，重性抑郁其实有53%--83%是人格障碍，你用药是没有太大的用。

 我们再看两组数据。遗传度*高的精神障碍有两种，一种是精神分裂症，一种是双相障碍，两者遗传度均约为80%。

 这两个是遗传性疾病。与阿尔茨海默病相仿。

 边缘型人格障碍，以及我们刚才提到的几种人格障碍的遗传度为40%，少了一半。

 *新的研究，表观遗传与代际创伤。说的是，代际创伤是通过表观遗传遗传下来的。关于表观遗传*大的研究，是2000年诺贝尔医学奖获得者进行的。他们在恒河猴身上，通过长期的学习过程，发现了基因的重新表达。不是基因本身就有问题，而是基因通过环境导致了重新表达。这个表达就是表观遗传。现在这个话题很时髦。

 在一个纳入了21项研究的Meta分析中，有50%-76%的边缘性人格障碍曾经历过性创伤。也就是说，如果治疗关系足够信任，性创伤就会出来。而这一数字在双相障碍中不到30%。

 双相状态实际上是遗传起作用的，边缘型人格状态是创伤起作用的。

 两种疾病的治疗应答几乎相反。单纯的心理治疗对双相障碍的效果欠佳，而联合药物治疗则可能有效。与此相反，心理治疗在边缘型人格组织的疾病中的治疗中处于核心地位，药物治疗则成了辅助。

 *后，我要强调一下自杀行为的干预。来我们医院看门诊的病人，都要签好门诊和住院协议的。

 我越来越同意弗洛伊德观点。深度动力治疗和催眠治疗的区别在于，催眠需要一个权威在那里引导 ，而动力治疗是一个手术，要把创伤中发脓发烂的肉挖出来。手术是不能乱做的，这里面要签一些治疗协议，甚至有些病人需要在治疗的中间重新签协议。就类似于手术要在无菌的手术室里进行，各种并非症也是要提前告知的。

 这种病人有现实检验的能力，尽管有时较弱，但没有发展到精神病性的程度，你就要把结构打牢一点。这个合约就是治疗的边界，限定他的退行，限定他进一步散架。

 不然的话，治疗没办法进行，你也不能保护自己。这需要一个强大的团队的合作，也需要督导，诸如此类。

    人格障碍你要进行评估。当他/她的现实检验很弱时，要用药，这时不是完全有责任能力，大多数时还是有完成责任能力的，所以大多数还是要负责任的。

  新乡市心灵港心理咨询中心欢迎您！电话：15837331085